치솟는 실손보험 손해율…과잉진료·비급여 잡고, 수요자 마음도 [기자수첩-금융]

국민 5명 중 4명이 가입한 제2의 건강보험이라 불리는 실손의료보험의 손해율이 급격히 치솟고 있다. 비급여 질환에 대한 과잉진료의 영향으로 풀이된다. 정부는 대대적인 개편안을 예고하며 과잉 진료를 저격하고 있다.

실손보험은 그동안 비급여 진료를 과다보장 해준다는 지적이 끊이지 않았다. 이 때문에 출시 이후 3차례 개선 작업이 이뤄졌으며 지금은 4세대 실손보험까지 출시됐다.

문제는 4세대 실손보험까지도 비급여 누수는 이어지고 있다. 이에 정부는 특단의 대책으로 비급여 진료의 본인 부담률을 90%로 올린 ‘5세대 실손보험’ 출시를 준비하고 있다.

의료비는 크게 ‘급여’와 ‘비급여로 나뉜다. 비급여는 건강보험이 적용되는 반면, 비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않는 항목이다.

실손보험은 급여든 비급여든 ‘환자 부담 치료비’에 대해 보장해준다. 일부 실손보험의 경우 비급여를 횟수 제한 없이 보장해주다 보니 손해율이 상승하고 있다.

비급여의 규모는 지난 2023년 말 기준 20조원가량으로 추정되며 매년 증가세를 보인다. 비급여 진료는 가격, 진료 기준, 사용 여부 등이 시장에서 자율 결정되다 보니 의료기관별 가격 편차가 크다.

특히 일부 악덕 보험계약자들의 과잉진료로 대다수의 선량한 보험계약자는 보험료만 내는 이상한 상황도 벌어지고 있다.

대표적으로 가입자의 65%는 받은 보험금이 0원인 데에 반해 보험금 수령 상위 가입자 9%에 지급된 보험금이 전쳬의 약 80%를 차지한 경우가 대표적이다.

이 때문에 비급여·실손보험 개편의 목소리는 꾸준히 제기됐다. 이르면 하반기에 도입될 5세대 실손보험에서는 과잉 우려가 있는 비급여 항목을 ‘관리급여’로 지정하고 비중증질환 등에 대한 보장을 축소할 방침이다.

비급여·실손보험 개편을 둘러싸고 의료계와 소비자단체의 반발이 거센 상황이다. 물론 각 이해관계자들의 시각차로 실손보험 개편은 쉽지 않은 길이다.

그러나 ‘구더기 무서워 장 못 담글까’라는 속담처럼 현 상황에서 후퇴하면 피해는 고스란히 선량한 소비자들이 받을 공산이 크다.

실손보험이 제2건강보험으로서의 역할을 이어가려면 상황에 맞는 개혁이 필요하다. 아직 최종안 도출까지 시간이 남았다. 소비자, 의료계, 보험업계 등 모든 이해관계자가 수긍할 수 있는 최선의 방안이 도출되기를 기대해본다.

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